גמלת סיעוד מהביטוח הלאומי או מפוליסה פרטית — מה ההבדל?
במצב סיעודי, יש שתי דרכים עיקריות לקבל תמיכה כלכלית: מהביטוח הלאומי (גמלת סיעוד) ומפוליסה פרטית (ביטוח סיעודי). הן עובדות בצורה שונה, נותנות סכומים שונים, ולעיתים אפשר לקבל את שתיהן יחד. במאמר הזה — איך להבין מה מגיע לכם.
גמלת סיעוד מהביטוח הלאומי — מה זה
הביטוח הלאומי משלם גמלת סיעוד לזקנים שזקוקים לעזרה בפעולות יומיומיות. זה זכות שיורה לכל מי שמתאים לקריטריונים — לא תלוי בפוליסה פרטית כלשהי.
תנאי זכאות עיקריים
- גיל פנסיה (בדרך כלל 67+, יכול להיות נמוך יותר במקרים מסוימים)
- תושב ישראל
- דיור בקהילה (לא במוסד סיעודי)
- בדיקת תפקוד עצמאי שמראה צורך בעזרה ב-2 פעולות לפחות מ-6 פעולות יומיות
- הכנסה מתחת לתקרה מסוימת (יש מבחן הכנסות שנתי)
מה מקבלים
הגמלה ניתנת בצורת שירותים — שעות סיעוד עם מטפלת בבית, או "ניצנים" (מקום פעילות בקהילה). יש 6 רמות זכאות (1 עד 6), כל רמה נותנת מספר שונה של שעות. ברמה הגבוהה ביותר — 28-30 שעות שבועיות. בעוד שיש אפשרות לקבל את הסכום בכסף — רוב הזכאים מקבלים בשעות שירות.
ביטוח סיעודי פרטי — מה זה
ביטוח סיעודי פרטי הוא חוזה ביטוח עם חברת ביטוח. אתם משלמים פרמיה חודשית, ואם אי פעם תזדקקו לעזרה במצב סיעודי — הביטוח משלם לכם פיצוי קבוע, בדרך כלל בכסף.
איך זה שונה
- משולם בכסף — לא בשירותים. אפשר להשתמש בו איך שרוצים
- סכום קבוע — לא תלוי במצב הכלכלי שלכם או בהכנסה
- גם לפני גיל פנסיה — לא חייבים להיות בני 67
- הסף יותר גבוה — בדרך כלל צריך אי יכולת ב-3 מתוך 6 פעולות
- משולם לכל החיים — או עד מועד מסוים שכתוב בפוליסה
גברת אלקסיוב, בת 78, גרה בנתניה. הביטוח הלאומי מאשר לה רמת סיעוד 4 (≈ 14 שעות סיעוד שבועיות, ערך כספי כ-2,200 ש"ח/חודש). יש לה גם ביטוח סיעודי פרטי שמשלם 6,000 ש"ח/חודש. סך הכל — שווי כ-8,200 ש"ח/חודש. בלי תביעה לביטוח הפרטי, היא הייתה מקבלת רק את הראשון.
מקרים שמתאימים לכל אחד
גמלת סיעוד מתאימה במיוחד אם...
- אין לכם ביטוח סיעודי פרטי
- הסכום מהביטוח הלאומי מספיק לצורכי המטופל
- אתם מעדיפים שירותי סיעוד בעין על פני כסף
- ההכנסה נמוכה מהתקרה
ביטוח פרטי הוא אופציה במיוחד אם...
- יש לכם פוליסה (חשבו על זה — ייתכן שיש דרך פוליסת מעסיק או קופת גמל ולא ידעתם)
- אתם זקוקים לעזרה גם לפני גיל פנסיה
- אתם זקוקים לסכום גדול יותר מגמלת הסיעוד
- אתם רוצים גמישות — לבחור את המטפל, הכמות, ואת השירותים
לא בטוחים אם יש לכם ביטוח סיעודי פרטי? אנחנו בודקים את הר הביטוח שלכם תוך יום ומגלים אם יש פוליסה. ללא התחייבות.
הגשת תביעה לשניהם — אפשר ומומלץ
במקרים רבים, יש זכאות גם לגמלת סיעוד מהביטוח הלאומי וגם לפיצוי מהביטוח הפרטי. הגשת התביעות עובדת במקביל — לא צריך לחכות עד שהאחת תאושר כדי להגיש את השנייה. אבל יש דקויות:
- הסף לאישור שונה — הביטוח הלאומי עם 2 פעולות יכול לאשר ברמה נמוכה, הביטוח הפרטי דורש 3
- התיעוד שדרוש שונה — הביטוח הלאומי שולח עובד סוציאלי לבדיקה, הביטוח הפרטי מסתמך על תיעוד רפואי
- תקופת ההמתנה (waiting period) שונה — בביטוח הלאומי בדרך כלל אין, בביטוח פרטי בדרך כלל יש 60-90 ימים
מה מתחילים אם זה חדש לכם
הצעד הראשון תמיד אותו דבר: לבדוק מה יש לכם. הר הביטוח של משרד האוצר מראה את כל הפוליסות הפרטיות. הבנת הגיל והמצב התפקודי — מראה אם יש זכאות לביטוח לאומי. בתוך כשעה של בירור ראשוני, אפשר לדעת מאיפה כדאי להתחיל ועל איזו תביעה כדאי לעבוד.
נחזור אליכם תוך שעה לבירור ראשוני בלי התחייבות. נבדוק מה יש לכם, מה מגיע לכם, ומה הצעד הבא ההגיוני — מהביטוח הלאומי, מפוליסה פרטית, או משניהם.
הכסף שמגיע לכם מביטוח סיעודי — אנחנו דואגים שתקבלו
אחוז גבוה מתביעות הסיעוד נדחות בסיבוב הראשון. אנחנו יודעים בדיוק איך לבנות את התיק שלכם נכון מההתחלה — ומה לעשות אם כבר נדחיתם.
בדיקת זכאות